Behöver han behandling nu? Bara om något av sju iwCLL-kriterier har dokumenterats¶
Det svenska vårdprogrammet, EHA och alla andra riktlinjer vi har granskat använder samma regel. Behandling inleds först när "aktiv sjukdom" (vår översättning) enligt kriterierna i iwCLL 2018 har dokumenterats. EHA graderar regeln som nivå I, grad A (VP8.2 kap. 10; EHA 2026) [E].
iwCLL 2018 är fortfarande den gällande iwCLL-riktlinjen. Ingen uppdatering hade publicerats den 7 oktober 2026, och nästa iwCLL-workshop hålls i september 2027 (iwcll.org).
Stadiet ensamt avgör inte om behandling ska ges. iwCLL skriver att patienter i Binet stadium B eller med intermediär risk enligt Rai "kan följas utan behandling tills de har tecken på progressiv eller symtomgivande sjukdom".
5.1 De sju kriterierna¶
| # | iwCLL 2018 (det väsentliga, ordagrant översatt) | Svenska vårdprogrammet VP8.2 | Kommentar |
|---|---|---|---|
| 1 | "Tecken på progressiv benmärgssvikt, som visar sig genom att anemi och/eller trombocytopeni uppstår eller förvärras. Gränsvärden på Hb <10 g/dL eller trombocytantal <100 × 10⁹/L betraktas i allmänhet som indikation för behandling. Hos vissa patienter kan dock trombocytantal <100 × 10⁹/L förbli stabila under lång tid; denna situation kräver inte automatiskt någon behandling." | B: nytillkommen eller förvärrad anemi eller trombocytopeni orsakad av benmärgssvikt | Autoimmuna orsaker måste uteslutas |
| 2 | "Massiv (dvs. ≥6 cm nedanför vänster revbensbåge) eller progressiv eller symtomgivande mjältförstoring." | D: mjälte >6 cm nedanför revbensbågen, eller progressiv eller symtomgivande förstoring | — |
| 3 | "Massiva lymfkörtlar (dvs. ≥10 cm i största diameter) eller progressiv eller symtomgivande lymfkörtelförstoring." | E: lymfkörtelkonglomerat >10 cm, eller progressiv eller symtomgivande förstoring | — |
| 4 | "Progressiv lymfocytos med en ökning på ≥50 % under en period på 2 månader, eller lymfocytdubbleringstid (LDT) <6 månader." | F: räcker inte ensamt vid lågt lymfocytantal | Se 5.5 |
| 5 | "Autoimmuna komplikationer, inklusive anemi eller trombocytopeni som svarar dåligt på kortikosteroider." | C | Steroider prövas först |
| 6 | "Symtomgivande eller funktionspåverkande engagemang utanför lymfkörtlarna (t.ex. hud, njure, lunga, ryggrad)." | G: infiltration av typen "innocent by-stander" är ingen behandlingsindikation | — |
| 7 | Sjukdomsrelaterade symtom, något av följande: "Oavsiktlig viktminskning ≥10 % under de senaste 6 månaderna"; "Betydande trötthet (dvs. ECOG-funktionsstatus 2 eller sämre; kan inte arbeta eller klarar inte sina vanliga aktiviteter)"; "Feber ≥100,5 °F eller 38,0 °C i 2 veckor eller längre utan tecken på infektion"; "Nattsvettningar i ≥1 månad utan tecken på infektion." | A: viktminskning >10 % på 6 månader; uttalad trötthet (angivet som "WHO funktionsstatus > 2"); feber >38,0 °C i >2 veckor; nattsvettningar i >1 månad | Se kommentaren nedan |
Källor: iwCLL 2018; VP8.2 kap. 10.
Om trötthetskriteriet. Den svenska texten anger "> 2" där iwCLL anger "2 eller sämre". [I] Det är troligen en skillnad i formulering snarare än en medvetet strängare gräns, men det är värt att fråga hur kriteriet tillämpas.
Symtom med andra orsaker. Den tyska riktlinjen uppmanar läkare att först utesluta andra orsaker till B-symtom, till exempel infektion och sjukdomar i mag-tarmkanalen, hormonsystemet eller ämnesomsättningen. Enligt den uppfyller nattsvettningar kriteriet när de gör hår och kläder eller sängkläder genomblöta under mer än en månad (S3 v2.0).
5.2 Vad som uttryckligen inte är en behandlingsindikation¶
Inget av följande räcker ensamt för att starta behandling (iwCLL 2018; EHA 2026; VP8.2 kap. 10, §17.1) [E]:
- Låga antikroppsnivåer (hypogammaglobulinemi) eller ett monoklonalt eller oligoklonalt paraprotein.
- Ett högt lymfocytantal. Leukostas är ovanligt vid KLL, och därför skriver iwCLL att "det absoluta lymfocytantalet inte bör användas som enda indikator för behandling".
- En riskpoäng eller ett genetiskt provsvar som visar "hög risk". EHA skriver att hög risk enligt CLL-IPI eller IPS-E "inte är en indikation för att starta behandling" utan aktiv sjukdom. Detsamma gäller resultat för TP53 eller IGHV hos en patient utan symtom.
- Återfall utan symtom i senare behandlingslinjer.
- KLL-celler av typen "oskyldig åskådare" i ett annat organ.
- Autoimmun anemi eller lågt trombocytantal som fortfarande svarar på steroider. I Sverige behandlas dessa först med prednisolon 1 mg/kg, sedan med rituximabbaserade regimer och först därefter med behandling riktad mot KLL.
5.3 Varför symtomfri KLL följs utan behandling: decennier av studier om tidig behandling¶
| Studie | Läkemedel | Patientgrupp | Progressionsfri/händelsefri överlevnad | Total överlevnad |
|---|---|---|---|---|
| Metaanalys från CLL Trialists (6 studier, 2 048 patienter) | Klorambucil ± prednison | Tidig sjukdom | — | 10-årsöverlevnad 44 % mot 47 %, ej signifikant |
| Franska studier (1 535 patienter) | Klorambucil | Binet A | Progressionen bromsades. I den första studien hade 49 % av de obehandlade patienterna varken fått progression eller behövt behandling efter mer än 11 år | Relativ risk för död 1,14 respektive 0,96 (ej signifikant) |
| GCLLSG CLL1 (877 inkluderade) | Fludarabin | Binet A med hög risk | PFS förlängdes | Förlängdes inte (endast uppgifter på sammanfattningsnivå) |
| CLL7 (201 randomiserade) | FCR | Binet A med hög risk | Median-EFS ej uppnådd mot 18,5 månader | OS efter 5 år 82,9 % mot 79,9 % (p = 0,864). Infektioner hos 41,5 % av de FCR-behandlade patienterna |
| CLL12 (363 randomiserade, samt 152 med låg risk under aktiv exspektans) | Ibrutinib mot placebo | Symtomfri Binet A med ökad risk | Progression HR 0,276 | Ingen nytta: 5-årsöverlevnad 93,3 % mot 93,6 % (kohorten med aktiv exspektans 97,9 %). Fler blödningar (36,5 % mot 14,9 %), rytmrubbningar (22,4 % mot 9,5 %) och högt blodtryck (19,4 % mot 8,3 %) |
| CLL12, genetiska undergrupper (2026) | Ibrutinib | Som ovan | Ingen EFS-vinst vid del(17p)/TP53 | "Ingen OS-vinst i någon genetisk undergrupp" |
Källor: CLLTCG 1999; Dighiero 1998; CLL1, registerpost; CLL7, Leukemia 2020; CLL12 slutanalys, JCO 2025; CLL12 EHA 2023, abstrakt (kongress); CLL12 genetik, Blood 2026. Alla utom CLL7 har lästs endast som abstrakt.
[E] Ingen randomiserad studie, metaanalys eller subgruppsanalys har visat att tidig behandling av symtomfri KLL ger längre total överlevnad. Det gäller i varje erkänd högriskundergrupp, oavsett om den definieras utifrån IGHV, FISH, TP53, lymfocytdubbleringstid eller sammansatta riskpoäng.
EHA 2026 skriver att flera studier "inte kunde visa någon nytta i form av OS efter behandling, inte ens med målinriktade läkemedel, hos symtomfria patienter i tidigt stadium vars sjukdom har högriskegenskaper". Forskarna bakom CLL12 drog slutsatsen att "aktiv exspektans förblir standardhandläggningen oavsett riskfaktorer".
[I] Tidig behandling köper tid, men till priset av biverkningar. Överlevnaden blir densamma eftersom effektiv behandling som ges när sjukdomen blir aktiv fungerar lika bra.
5.4 De öppna frågorna: EVOLVE och PreVent-ACaLL¶
EVOLVE (SWOG S1925, NCT04269902) [E]
- Jämför venetoklax-obinutuzumab som ges tidigt med samma behandling som ges senare.
- Patientgrupp: symtomfria patienter med CLL-IPI ≥4 och/eller komplex karyotyp, som har fått diagnosen under de senaste 18 månaderna.
- Primära effektmått: total överlevnad samt livskvalitet efter 2 år.
- Status: rekryterar fortfarande (registret uppdaterat 6 oktober 2026). Datainsamlingen för de primära effektmåtten beräknas vara klar 1 oktober 2028. Vi hittade ingen svensk prövningsenhet.
PreVent-ACaLL (EU CT 2024-511072-33-00) [E]
- Prövade en kort behandling med akalabrutinib-venetoklax mot observation hos patienter med hög risk för infektion eller för att tidigt behöva behandling, enligt prediktionsmodellen CLL-TIM.
- Rekryteringen avslutades i Sverige 8 november 2024 och i Danmark 19 juni 2025 (CTIS-post).
- Inga effektresultat har hittats.
- ClinicalTrials.gov anger fortfarande "rekryterar", men den posten uppdaterades senast i december 2023.
[I] Kliniska prövningar är den enda väg till tidig behandling som riktlinjerna stöder, och i dag rekryterar ingen sådan prövning i Sverige eller i grannlandet Danmark (avsnitt 17).
5.5 Lymfocytdubbleringstid: fyra olika formuleringar¶
| Källa | Formulering |
|---|---|
| iwCLL 2018 | LDT under 6 månader, eller en ökning med ≥50 % inom 2 månader. LDT uppskattas med linjär regression av värden som tas varannan vecka under 2–3 månader. "Patienter med initialt lymfocytantal i blodet <30 × 10⁹/L kan behöva en längre observationsperiod." Andra orsaker, som infektion eller steroider, måste uteslutas |
| EHA 2026 | I texten står ">30 G/L", alltså omvänd riktning. Rättelsen från juli 2026 ändrade inte den meningen. [I] Troligen ett avskrivningsfel |
| Tyska S3 v2.0 och Onkopedia | LDT räknas bara från ett utgångsvärde på minst 30 000/µL (30×10⁹/L) |
| Svenska vårdprogrammet VP8.2 | Kriteriet räcker inte ensamt vid lågt lymfocytantal. Patienter under 30×10⁹/L bör följas under längre tid |
Källor: iwCLL 2018; EHA 2026 och rättelse; S3 v2.0; Onkopedia; VP8.2 kap. 10.
En kort dubbleringstid säger ändå något om prognosen. En LDT på 12 månader eller kortare förutsade ett tidigare behandlingsbehov, med en median på 23 månader mot ej uppnådd (Baumann 2021, endast abstrakt). Det är en prognos, inte ett skäl att behandla.
[I] Om behandling någon gång föreslås främst för att värdena "fördubblas snabbt" från en låg nivå bör J fråga tre saker: hur LDT beräknades, under vilken period, och om infektion eller steroider har uteslutits som orsak.
5.6 Hur många i Sverige som behöver behandling, och när¶
| Källa | Behöver behandling vid diagnos | Under hela sjukdomsförloppet |
|---|---|---|
| VP8.2 kap. 1, §4.2, §7.5 | Cirka 15 % (cirka 85 % behöver det inte) | Cirka två tredjedelar behöver så småningom behandling; medianålder vid behandlingsstart 75 år |
| VP8.2 kap. 10 | — | "Cirka en tredjedel av patienterna behöver aldrig behandling". Detta är en uppskattning; det finns ingen siffra från registret |
| VP8.2 patientinformation | 10–15 % (85–90 % behöver ingen) | 60–65 % behandlas så småningom. "Det gör heller ingen nytta att sätta in behandling för tidigt" |
| KLL-registret 2007–2024 | 12 % totalt; 15 % under 2007–2011; 10 % under 2020–2024 | Redovisas inte |
Källor: VP8.2 kap. 1; VP8.2 patientinformation; KLL-registrets rapport 2025, s. 7, 10.
Källorna är överens om riktningen och skiljer sig bara lite åt i siffrorna. Registret kopplar den minskande andelen som behandlas vid diagnos till att diagnosen ställs tidigare.
5.7 Aktiv exspektans (watch and wait) är aktiv vård, inte försummelse¶
Vad besöken innehåller. Uppföljningen i Sverige är livslång och sker oftast på en internmedicinsk eller hematologisk enhet (VP8.2 kap. 14) [E]. Varje besök omfattar:
- Blodprover: Hb, vita blodkroppar med differentialräkning, trombocyter, LD och kreatinin.
- Palpation av lymfkörtlar, lever och mjälte.
- Frågor om allmänsymtom.
- Kontroll av autoimmuna cytopenier.
Hur ofta.
- Med 3–12 månaders mellanrum, beroende på sjukdomsaktiviteten.
- En gång om året vid "stillsam" KLL: stabilt lymfocytantal under 20–30×10⁹/L, i övrigt normala blodvärden och ingen lymfkörtelförstoring. [I] Om detta gäller J beror på om han fortfarande har förstorade lymfkörtlar.
- Den tyska riktlinjen föreslår kontroll var 3:e månad under första året, därefter med 3–12 månaders mellanrum.
Primärvård. Utvalda stabila patienter kan följas i primärvården, förutsatt att det finns tydliga rutiner för återremiss.
Mer än blodprover. EHA beskriver ett "heltäckande omhändertagande under aktiv exspektans": vaccination, infektionsförebyggande åtgärder, uppmärksamhet på hudcancer och stöd kring levnadsvanor. Riktlinjen sätter öppet ord på upplevelsen av att "bevaka, vänta, oroa sig". Det svenska vårdprogrammet rekommenderar att psykosocialt stöd erbjuds och påpekar att ett cancerbesked kan vara svårare att hantera när behandlingen inte startar direkt (VP8.2 §18.2).
När man ska kontakta mottagningen mellan besöken, enligt den nationella patientinformationen:
- Ökande, oförklarlig trötthet.
- Kraftiga nattsvettningar i flera veckor.
- Fyllnadskänsla i magen eller förstorade lymfkörtlar.
- Oavsiktlig viktminskning.
- Återkommande feber utan känd infektion.